2026년 진료분의 본인부담상한액은 진료연도 기준으로 일반 1분위 90만 원부터 10분위 843만 원까지이며, 요양병원 입원일수가 120일을 초과하면 143만~1,096만 원의 별도 상한액이 적용됩니다. 다만 2026년 8월 31일부터 지급 절차가 시작된 사후환급은 2025년 진료분 정산입니다. 공단의 미지급 초과금 조회 서비스에서 금액이 확인되면 안내된 방식으로 신청할 수 있습니다.
2026년 소득분위별 본인부담상한액 한눈에 보기
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| 연평균 건강보험료 분위 | 일반 상한액 | 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|
| 1분위 | 90만 원 | 143만 원 |
| 2~3분위 | 112만 원 | 181만 원 |
| 4~5분위 | 173만 원 | 245만 원 |
| 6~7분위 | 326만 원 | 404만 원 |
| 8분위 | 446만 원 | 580만 원 |
| 9분위 | 536만 원 | 698만 원 |
| 10분위 | 843만 원 | 1,096만 원 |
내 상한액은 단순히 이번 달 보험료로 정해지지 않습니다
개인별 상한액은 진료연도의 건강보험료를 기준으로 정합니다. 직장가입자와 피부양자는 진료연도 평균 직장보험료를, 지역가입자는 해당 세대의 진료연도 평균 지역보험료를 기준으로 소득분위를 구분합니다.
직장보험료 연말정산과 개인사업장 대표자의 소득 반영 시점 때문에 개인별 기준보험료와 상한액은 진료연도 다음 해에 최종 확정됩니다. 따라서 영수증의 전체 병원비나 현재 한 달 보험료만 보고 최종 환급액을 확정할 수는 없습니다.
사전급여와 사후환급은 어떻게 다른가요?
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| 구분 | 언제 적용되나 | 2026년 기준 핵심 |
|---|---|---|
| 사전급여 | 같은 요양기관에서 연간 본인일부부담금이 최고상한액을 초과 | 환자는 843만 원까지만 부담하고 초과분은 요양기관이 공단에 청구. 요양병원은 사전급여 제외 |
| 사후환급 | 여러 병, 의원과 약국의 연간 대상 본인일부부담금을 합산한 뒤 개인별 상한액을 초과 | 사전급여 적용분을 제외한 초과액을 공단이 환자에게 지급 |
2026년 진료분과 2026년에 받는 환급금을 구분하세요
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| 확인하려는 것 | 의미 | 현재 알아둘 점 |
|---|---|---|
| 2025년 진료분 사후환급 | 2025.1.1.~12.31.에 발생한 대상 본인일부부담금을 다음 해에 정산 | 2026년 8월 31일부터 지급 절차 시작. 지급동의계좌 등록자는 9월 2일부터 순차 자동 지급, 그 외 대상자는 안내 후 개별 신청 |
| 2026년 진료분 상한액 | 해당 진료연도의 대상 본인일부부담금에 적용 | 위 2026년 상한액 표를 사용하며 개인별 소득분위는 진료연도 다음 해 정산 과정에서 확정 |
미지급 환급금 조회, 신청 방법
국민건강보험공단의 「본인부담상한액 초과금 조회/신청」 서비스에서 미지급 초과금 내역을 확인할 수 있습니다. 미지급 금액이 조회되면 해당 서비스에서 환급을 신청할 수 있습니다.
공단 안내상 신청 경로는 홈페이지, 건강보험25시 모바일 앱, 지사 방문, 팩스, 우편, 정부24, 고객센터 1577-1000입니다. 공단이 지급대상자에게 지급신청서를 포함한 안내문을 발송한 뒤 신청할 수 있으며, 본인 명의 계좌는 고객센터나 관할 지사에서 유선 신청도 가능합니다.
환급 계산에서 빠지는 비용을 먼저 확인하세요
| 제외 유형 | 대표 사례 |
|---|---|
| 건강보험 급여 계산에서 제외되는 비용 | 비급여, 선별급여, 전액본인부담금 |
| 별도 제외 항목 | 임플란트, 상급병실 2~3인실 입원료, 추나요법 본인일부부담금 |
| 상급종합병원 경증 외래 | 상급종합병원에서 경증질환으로 받은 외래 진료분 |
| 응급실 일부 진료 | 경증응급, 비응급환자에게 본인일부부담금 90%가 적용된 진료 |
| 과다 외래이용 일부 진료 | 연간 외래 365회 초과로 본인일부부담금 90%가 적용된 진료 |
| 다른 공적 지원금 | 국가 또는 지방자치단체에서 의료비 지원을 받은 금액 |
본인 명의가 아닌 계좌로 받아야 한다면
온라인 조회, 신청은 본인 계좌를 기본으로 하며, 본인 이외의 계좌를 사용하려면 공단 지사에 별도 신청해야 합니다. 가족 계좌와 제3자 계좌는 신청 경로와 필요한 증빙서류가 서로 다릅니다.
예를 들어 생존한 수진자의 가족 계좌로 30만 원을 초과해 받으려면 공단 안내상 지급신청서, 위임장, 상세 가족관계증명서, 수진자와 예금주의 신분증 사본 등이 필요합니다. 제3자 계좌는 방문 또는 우편 신청과 위임장 원본 등이 요구됩니다.
지급동의계좌를 등록해 두면 향후 본인부담상한액 초과금이 발생할 때 별도 신청 없이 등록 계좌로 자동 지급받을 수 있습니다. 2025년 진료분 정산에서는 지급동의계좌 등록 대상자의 자동 지급이 2026년 9월 2일부터 순차적으로 시작됐습니다.